Rehabilitation und Physikalische Therapie

Osteoporose (Knochenschwund) ist eine systemische Stoffwechselerkrankung des Skeletts, die zu verminderter Knochenmasse, Veränderungen der Knochenstruktur und damit zu einem erhöhten Knochenbruchrisiko führt. Osteoporotischen Frakturen treten insbesondere an der Wirbelsäule (Kompressionsfrakturen, Sinterungsfrakturen), am proximalen Femur („Hüftfrakturen“), aber auch an Radius, Rippen, Becken, Oberarm, und weiteren Lokalisationen auf. Durch die Frakturen wird die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt, wobei insbesondere auch die Fähigkeit zur Selbstversorgung eingeschränkt wird. Viele von Osteoporose betroffene Patienten werden pflegebedürftig. Die durch Osteoporose eingeschränkte Mobilität verstärkt durch den Immobilisations-effekt das Fortschreiten der Osteoporose.

Heute stehen effektive hormonelle und medikamentöse Therapiemöglichkeiten für die Osteoporose zur Verfügung. Darüberhinaus sind jedoch nicht-medikamentöse und bewegungs-therapeutische Behandlungsansätze notwendig. Zum einen spielt aufgrund der Physiologie des Knochenstoffwechsels die adäquate mechanische Stimulation (Druck- und Biegebelastung) zur Stimulation von Kochenaufbau und Hemmung des Knochenabbaus eine wichtige Rolle (die schon im vorletzten Jahrhundert durch Wolff erkannt wurde), zum Anderen muss durch eine individuell angepasste Rehabilitationsbehandlung die Schmerzsymptomatik gebessert werden und die Mobilität der Patienten wieder gesteigert werden. Dabei ergibt sich nicht nur ein individueller Nutzen für den Patienten, sondern auch ein volkswirtschaftlicher Nutzen für die Gesellschaft, wenn Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann.
Am besten sind die Folgen osteoporotischer Frakturen für die proximale Femurfraktur (dazu zählt der Oberschenkelhalsbruch) untersucht. Mehr als 30 % der vorher selbständigen Patienten bleiben nach einem Schenkelhalsbruch dauerhaft pflegebedürftig. Dieser Prozentsatz steigt an, wenn die postoperative stationäre Nachbehandlung verkürzt wird, wie Daten aus den USA zeigen (Zuckerman 1996). Nach Einführung eines Fallpauschalensystems mit der damit einhergehenden Verkürzung der stationären Behandlungszeit kam es zu einem erheblichen Anstieg des Anteils derjenigen Patienten, die dauerhaft in einem Pflegeheim untergebracht werden mussten (Fitzgerald et al. 1987; Fitzgerald et al. 1988). Es muss deshalb vermutet werden, dass eine Verkürzung der akutstationären Behandlung mit kurzfristiger Kosteneinsparung durch einen Anstieg der Gesamtkosten im Sozialsystem erkauft wird. In Deutschland verfügen wir glücklicherweise über ein gut ausgebildetes Netz von Rehabilitationskliniken, die eine entsprechende Nachbetreuung von Patienten mit proximaler Femurfraktur leisten und dazu beitragen, die Selbstversorgungsmöglichkeit der Patienten zu erhalten.
Aber auch die Wirbelkörperfrakturen führen zu einer dauerhaften Einschränkung der Lebensqualität (Leidig et al. 1990, Leidig-Bruckner et al. 1997, Hall et al. 1999) , einer erhöhten Pflegebedürftigkeit, und zu einer erhöhten Mortalität (Cooper et al. 1993). Dennoch wird dieses Krankheitsbild auch heute noch vielfach in seiner Bedeutung unterschätzt und die Notwendigkeit einer adäquaten Diagnostik und Behandlung in Frage gestellt. Im Folgenden sollen physikalische, bewegungstherapeutische, und rehabilitative Behandlungsmaßnahmen bei Osteoporose dargestellt werden.

Laut WHO ist es Aufgabe der Rehabilitiation, „Menschen, die körperlich, geistig und seelisch behindert sind und die ihre Behinderung oder deren Folgen nicht selbst überwinden können, sowie Menschen, denen Behinderung droht, zu helfen, Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten, um einen entsprechenden Platz in der Gesellschaft zu finden“. Diese Definition ist nicht an eine Altersgrenze oder an eine Erwerbstätigkeit gebunden, und auch nach dem deutschen Sozialgesetzbuch haben nicht nur berufstätige, sondern auch ältere Menschen ein Anrecht auf Rehabilitation.

Die Rehabilitation bei Osteoporose hat mehrfache Aufgaben: Schmerzlinderung (medikamentös und physikalisch), Mobilisierung und Steigerung der Bewegungsaktivität, Koordinationstraining zur Sturzvorbeugung, Patientenschulung der Patienten hinsichtlich richtigen Verhaltens (Vermeidung von Stürzen und falschen Belastungen), Ernährungsberatung, Hilfsmittelversorgung und Ergotherapie, und im Verlauf auch Sporttherapie. Weitere Aufgaben sind psychologische Betreuung (z.B. auch zur Schmerzbewältigung), und sozialpädagogische Hilfen (Organisation von ambulanten Hilfsdiensten, Vermittlung von betreutem Wohnen, Unterstützung bei Beantragung von Sozialleistungen, Vermittlung von Kontakt zu Selbsthilfegruppen).
Kliniken, die sich auf die Rehabilitation von Osteoporosepatienten spezialisiert haben, erfüllen dabei weitreichende Aufgaben: Neben spezifischer Diagnostik (z.B. Osteodensitometrie, Speziallabor, Möglichkeit zur Knochenbiopsie), medikamentöser Therapie wird ein auf das individuelle Krankheitsbild ausgerichtetes komplexes therapeutisches Konzept umgesetzt, das in die weitere ambulante Betreuung überleitet. Im Rahmen des für chronische Erkrankungen geforderten Krankheitsmanagements kommt dabei den Fachkliniken eine besondere Weichenstellungsfunktion zu.

Sowohl bei Patienten mit älteren Frakturen und daraus folgenden Wirbelsäulen-deformierungen als auch bei Patienten mit frischen Knochenbrüchen ist eine Schmerztherapie notwendig. Diese beinhaltet in der Regel komplexe Behandlungsverfahren mit Einsatz von Medikamenten entsprechend dem WHO-Stufenschema, zusätzlichen physikalischen Maßnahmen (Thermotherapie, Elektro-therapie), Neuraltherapie, und auch Akupunktur. Die einzelnen Therapieprinzipien werden dabei individuell ausgewählt und im Verlauf individuell modifiziert.
Bei der Mobilisation der Patienten müssen die Frakturlokalisation und daraus resultierende Gefährdungen beachtet werden. Bei der proximalen Femurfraktur ist auf die Luxationsgefahr nach endoprothetischem Ersatz und die Belastbarkeit der osteosynthetischen oder endoprothetischen Versorgung zu achten. Grundsätzlich werden die Patienten am 1. postoperativen Tag bereits mobilisiert. Der Transfer vom Liegen zum Sitzen wird geübt, und so früh wie möglich soll zum Stehen und Gehen übergegangen werden.
Zu lange Bettruhe muss möglichst vermieden werden, denn sie verzögert den Rehabilitationsverlauf und führt zu schlechteren Ergebnissen. Das Gehen, auch mit entprechenden Hilfen wie Rollatoren, ist äußert wichtig. Zur Prophylaxe von thromboembolischen Komplikationen eiget sich die subcutane Gabe von niedermolekularen Heparinen (Gerhart et al. 1991). Unterstützend sollte die äußere Kompression (Wickeln der Beine mit elastischen Binden, Kompressionsstrümphe) und gegebenenfalls die Lymphdrainage durchgeführt werden. Eine Schwellneigung des Beines ist anfangs nicht ungewöhnlich, da der venöse Abfluß durch Gewebeschwellung im Operationsgebiet gestört ist.

Auch die Mobilisation bei Wirbelkörperfrakturen erfordert die Berücksichtigung von Biomechanik und muss die individuellen Einschränkungen und Besonderheiten berücksichtigen. Rotationen der Wirbelsäule und Flexion nach vorne sind zu vermeiden, da dadurch eine Frakturprogredienz ausgelöst werden kann. Die Krankengymnastik soll zunächst mittels isometrischer Übungen die Wirbelsäulen- und gelenkstabilisierende Muskulatur kräftigen und die Patienten befähigen, aus dem Liegen zum Sitzen und zum Stehen zu kommen (Abb. 1, Abb. 2). Auch bei der Wirbelsäulen-Osteoporose muss Bettlägerigkeit möglichst vermieden werden, deshalb ist eine ausreichende Schmerztherapie notwendig. Reflektorisch bedingte Verspannungen der Muskulatur können durch Krankengymnastik auf neurophysioloigscher Grundlage (z.B. PNF) behandelt werden. Die Korrektur von Fehlstatik und Fehlbelastung mit Wiederherstellung einer muskulären Balance kann Schmerzen infolge ligamentärer Überlastung bessern.
In der akuten, schmerzhaften Phase nach Wirbelkörpereinbruch kann eine gelockerte Bettruhe sinnvoll sein, und die medikamentöse Schmerztherapie sollte durch lokale Wärme- oder Kälteanwendungen sowie durch Lokalanästhetika-Infiltrationen der Myogelosen und Muskelansätze unterstützt werden. In der folgenden subakuten Phase wird auf ein intermittierendes Ruheregime übergegangen, z.B. 2 Std. Belastung im Wechsel mit 1/2 Std. Hinlegen (Franke 1997). Auch in der subakuten Phase müssen eine ausreichende Analgetikaversorgung und begleitende physikalische Maßnahmen zur Schmerzlinderung durchgeführt werden.
Im weiteren Verlauf soll die Gehfähigkeit gesteigert werden, auch unter Verwendung von Hilfsmitteln wie z.B. Gehstöcken und Rollatoren. Begleitend ist die Behandlung im Bewegungsbad (temperiertes Wasser) sinnvoll, da hier unter Gewichtentlastung infolge des Auftriebs im Wasser Bewegungen gerade in der subakuten Phase besser möglich sind. Kontraindikationen wie z.B. Herzinsuffizienz sind dabei zu beachten.
Die Verordnung von Korsetten oder Miedern (Orthesen) sowohl zur Schmerzlinderung als auch zur Verminderung einer Progression der Wirbelsäulendeformierung wird kontrovers diskutiert. Die Indikation für starre Korsetts (z.B. 3-Punkt-Korsett) kann bei potentiell instabilen Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung gegeben sein. Bei erschlafften Bauchdecken (nach Geburten, oder infolge der Abnahme der Rumpflänge wegen der Wirbelkörperfrakturen) kann die Verordnung von elastischen Stützmiedern (NIBA-Bandage, Dynacross-Bandage) indiziert sein (Franke 1997). Eine speziell für Osteoporosepatienten entwickelte Orthese stellt die Spinomed-Osteoporoseorthese dar. Hier wird ein Aluminiumstab in seiner Form der individuellen Wirbelsäule angepasst und gibt in Zusammenarbeit mit einer Gurtung der Wirbelsäule Halt (Prävention einer weiteren Kyphosierung), ohne die Bauchatmung zu behindern.
Mit zunehmender Leistungsfähigkeit kann auch die Sporttherapie eingesetzt werden, wobei ein Schwerpunkt das kontrollierte Muskelaufbautraining (Abb. 3) darstellt. Dadurch wird das Sturzrisiko und somit auch das zukünftige Frakturrisiko gesenkt, weiterhin ist eine Stimulation der Muskeln Voraussetzung für eine gute Knochenqualität.
Spezielle Übungen dienen der Verbesserung der neuromuskulären Koordination und des Gleichgewichtsgefühls (Abb. 4).

Einen wichtigen Aspekt in der Rehabilitation von Osteoporosepatienten stellt auch die Ergotherapie dar. Sie hat die Aufgabe, behinderte Patienten hinsichtlich der Verrichtungen des täglichen Lebens (Waschen, Anziehen) zu schulen und anzuleiten und die Patienten mit Hilfsmitteln zu versorgen. Ein interessantes Hilfsmittel ist der Hüftprotektor, eine Unterhose mit eingebautem Polster in der Trochanterregion, der das Risiko einer Femurfraktur im Falle eines Sturzes reduziert (z.B. Safehip Hüftschutz, Rölke Pharma, Hamburg).

Wie auch die Pharmakotherapie, muss sich auch die Rehabilitationsmedizin den Forderungen eines Nachweises von Qualität und Wirksamkeit stellen. Die mittlerweile durchgeführten Studien zeigen, dass eine komplexe physikalische Therapie die Lebensqualität von Patienten mit Osteoporose verbessern kann, was sich z.B. objektiv durch einen Rückgang des Schmerzmittelgebrauchs zeigt (Malmros et al. 1998). Zur Dokumentation des Behandlungserfolges in Kliniken eignet sich der Fragebogen SF 36, der zur Messung der Lebensqualität bei Patienten mit Osteoporose validiert ist. Im Rahmen des Osteologiekongresses in Wiesbaden 2001 wurden Daten vorgestellt, wie sich verschiedene Bereiche der Lebensqualität bei Patienten mit Osteoporose während einer stationären Rehabilitation verbessern (Scharla et al. 2001).
Um die Qualität der Rehabilitation bei Osteoporose zu verbessern, haben sich verschiedene Rehabilitations-und Fachkliniken im Arbeitskreis „Rehabilitation in der Osteologie“ zusammengeschlossen. Die jährlich stattfindenden Tagungen des Arbeitskreises dienen der wissenschaftlichen Evaluation der Rehabilitations-maßnahmen, der Fortbildung, und der klinikübergreifenden Qualitätssicherung.

Die Bedeutung einer regelmäßigen körperlichen Aktivität für den Erhalt oder sogar die Steigerung der Kochenmasse sowie einer guten Knochenqualität ist durch eine Vielzahl von Studien erwiesen (Hartard et al. 1995, Hartard et al. 1996).
Grundlage dafür ist der sogenannte Mechanostat des Knochens, der mechanische Belastung mit Verformung des Knochens (Druckbelastung, Biegebelastung) in biochemische Signale umwandelt, die wiederum die Zellaktivität steuern und somit Knochenneubildung und Knochenabbau regulieren. Dabei scheint der Osteozyt eine zentrale Rolle als Sensor für mechanische Belastung zu spielen. Der Mechanostat wird durch den Sexualhormonstatus moduliert.
Physiologische mechanische Stimuli sind die Gravitation und der lokale Muskelfaktor. Aus diesem Grund sind Bewegunsübungen und Training in aufrechter Haltung als besonders günstig für Patienten mit Osteoporose (und auch für Gesunde in der Prophylaxe) anzusehen. In diesem Sinne ist Gehen, Walking, Laufen als günstiger anzusehen als Radfahren. Für eine gezielte Kräftigung der Muskulatur lokal um frakturgefährdete Skelettabschnitte eignet sich das Krafttraining an entsprechenden Geräten, die teilweise identisch mit denjenigen in Fitnessstudios sind. Die Auswahl der Trainingsgeräte muss unter dem Gesichtspunkt einer Vermeidung von Fehlbelastung erfolgen, um nicht Frakturen zu provozieren. Für ältere Menschen ist ein Training mit 40 – 50 % der Maximalkraft meistens bereits ausreichend, um eine deutliche Verbesserung von Muskelkraft und Koordination zu erreichen. Dabei ist zu bedenken, dass Patienten oft von einem sehr niedrigen Leistungsniveau aus starten und deshalb die Trainingsintensität anders gestaltet werden muss als bei Sportlern.
Neben dem Krafttraining ist auch ein Ausdauertraining wichtig, da die Aktivierung des aeroben Stoffwechsels eine verbesserte Trophik des Knochengewebes bedingt und somit anabol wirkt (Senn 1997).

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